Сегодня диагностика рака невозможна без понимания его биологии
Замечу: встречу провели не в формате онлайн, а очно. Участники без масок, без перчаток. Может, потому, что переболели ковидом и коронавируса опасаться не надо? А рака опасаться надо? Не только во время пандемии коронавируса, но и тогда, когда вирус уйдет? За "круглым столом" главный врач больницы Дмитрий Каннер, заведующий отделением химиотерапии Даниил Строяковский и заведующий отделением патоморфологии, главный внештатный онкопатоморфолог Москвы Никита Савелов.
В интернете муссируется вопрос: якобы те, кто проходит курс лечения от онкологии, особенно химиотерапии, не заболевают коронавирусом?
Даниил Строяковский: Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, коронавирусной инфекцией болеют так же часто, как и все. Статистически даже чаще. Потому что они вынуждены не быть на самоизоляции. Вынуждены посещать больницы, поликлиники. И те, кто проходит во время пандемии очередной этап лечения, имеют большие шансы заболеть ковидом.
Надо ли онкопациентам во время лечения делать прививки?
Дмитрий Каннер: Необходимо! Риск получить осложнение во время заболевания коронавирусной инфекцией на фоне проводимого онколечения - будь то химиотерапия, лучевая, иммунная терапия, тем более после больших операций, увеличивается во много раз.
Вокруг коронавируса немало легенд. Когда же речь об онкологии, порой кажется, что тут чуть ли не все известно: обнаружен рак, значит, обязательны операция, химиотерапия, лучевая терапия. За нашим "круглым столом" главный онкопатоморфолог Москвы Никита Савелов. Само словосочетание "онкоморфологическая служба" пока внове. Почему вдруг, хотя, наверное, не вдруг, появилась необходимость именно в такой службе?
Даниил Строяковский: В основе лечения онкозаболеваний три основных кита. Первый - мы должны понимать распространенность опухолевого процесса у конкретного пациента. Для этого проводятся осмотр больного, опрос жалоб, КТ, позитронно-эмиссионная томография, МРТ, УЗИ, сканирование костей и так далее. Благодаря такому обследованию мы понимаем объем бедствия. С другой стороны, находятся наши возможности: хирургия, лучевая терапия, лекарственная терапия. То есть то, что мы можем сделать для данного пациента с конкретным объемом болезни. Наконец, третья фундаментальная вещь, которая была раньше не столь заметна, но постепенно ее роль возрастает и сейчас превратилась фактически в главную, - это понимание биологии опухоли.
Почему раньше биология опухоли не казалась столь принципиальной?
Дмитрий Каннер: Не было столько информации, сколько сейчас. Грубо говоря, семь бед - один ответ. Нам не хватало знаний в области понимания биологии опухоли. А за последние 10-15 лет здесь произошел прорыв. С одной стороны, появились и устоялись методы исследования самой опухоли. С другой стороны, эта информация стала прикладной. Мы стали понимать, насколько опухоли разные, не похожие друг на друга в рамках даже одной нозологической формы. А это как раз работа докторов-онкопатологов и молекулярных генетиков. Без них невозможно принять правильные решения для лечения конкретного больного.
Скажем, рак легкого раньше делился на два типа, по размеру опухолевых клеток: мелкоклеточный и немелкоклеточный. А теперь у десяти пациентов с раком легкого может оказаться десять разных подвариантов. То есть все опухоли разные. У них разная природа, и лечение должно быть разным?
Никита Савелов: Только так!
Даниил Строяковский: Чтобы правильно представить себе всю конструкцию лечения больного, его прогноз, возможность применения тех или иных методов: и хирургии, и лекарственной, и лучевой терапии, мы должны опираться на максимальное (очень тонкое) понимание биологии опухоли.
Очень тонкое! Как вы поймете, какая там биология?
Даниил Строяковский: Мы берем биопсию опухоли...
Никита Савелов: Но дальше существует огромное количество тонких, сложных методик.
При опухолевом процессе всегда проводили гистологию новообразования. Она теперь иная?
Никита Савелов: Гистология в принципе та же. Но изменился уровень глубины ее оценки. Знаний стало больше. Задачи перед ней ставятся другие. Если раньше от гистологии ждали окончательный диагноз, то есть она играла одна на этом поле. Ее считали золотым стандартом до середины девяностых годов прошлого века. Сейчас ее значение изменилось. Потребовались новые методы для того, чтобы поставить окончательный диагноз и назначить оптимальное лечение. Это иммуногистохимическое исследование, молекулярно-генетические исследования, такие как полимеразная цепная реакция, флуоресцентная гибридизация, "секвенирование нового поколения" и так далее. Рутинное гистологическое исследование никуда не делось, но теперь и здесь применяются новые технологии, в том числе с привлечением искусственного интеллекта.
62-я в последнее время славится еще и тем, что здесь необыкновенная морфологическая лаборатория. В других местах такие лаборатории есть?
Никита Савелов: Частично. Это развивающийся процесс. Идет создание онкопатоморфологической службы в Москве. Около полутора лет назад департаментом здравоохранения, мэрией Москвы было принято решение о том, что столице необходимо шесть крупных онкологических стационаров, которые бы включали в себя и амбулаторную службу. И здесь стала понятна важность именно диагностического процесса с точки зрения понимания биологии опухоли.
Началось развитие онкопатоморфологической службы.
Что собой представляет такая лаборатория?
Никита Савелов: Это лаборатория патоморфологии, где оцениваются гистологические препараты, делается иммуногистохимия. Здесь - и это очень важно - идет большой поток пациентов, который создается благодаря централизации в эти шесть центров. В них будет сосредоточено все необходимое.
Будет или сосредоточено?
Никита Савелов: Процентов на 80 сделано. Куплено необходимое оборудование. Главное - появились специалисты. Изменилась парадигма: сегодня диагностика опухоли в широком смысле невозможна без понимания ее биологии. А биология - это не какой-то один метод. Это огромное количество разных методик, которые нужны в каждой конкретной ситуации каждому больному.
Дмитрий Каннер: Если будет неправильно оценен биологический вариант опухоли, хирург может сделать прекрасную операцию, но бессмысленную. Или химиотерапевт может назначить самые современные лекарства, но они не помогут.
Выходит, главная ставка в онкологии на онкопатоморфологию?
Никита Савелов: Можно считать и так.
Давайте спустимся на землю. Человеку сказали, что, скорее всего, у него рак. Куда ему идти?
Даниил Строяковский: Он должен попасть в профессиональное онкологическое учреждение с большим потоком онкологических больных. Клиницист оценивает предварительно, чем болеет пациент, где расположена опухоль, в каком органе, проводит обследование. И самое важное - берет биопсию опухоли. Да, и раньше брали биопсию. Но сейчас с этой биопсией будет сделано гораздо больше, чем раньше.
Никита Савелов: Например, рак молочной железы. 10-15 лет назад он рассматривался как одна болезнь. Сейчас формально мы выделяем минимум пять подтипов, хотя и внутри этих подтипов различные варианты. И лечатся они абсолютно по-разному. Общего рецепта нет.
Даниил Строяковский: Чтобы понять, какой вариант рака молочной железы у конкретной больной, необходимо проведение иммуногистохимического и зачастую молекулярно-генетических исследований. Тогда выбор тактики лечения становится оптимальным.
Дмитрий Юрьевич, не боитесь, что ваша хирургическая ориентация сойдет на нет?
Дмитрий Каннер: Не боюсь. Напротив, рад, что мы можем более эффективно помогать пациентам. Мы понимаем, кого надо оперировать, кого нет. Какой предстоит объем операции. Ведь многообразие опухолей касается не только рака молочной железы. Это и колоректальный рак, и рак легкого, и меланома, и так далее. Практически все заболевания имеют свой паспорт, имеют свое лицо.
Никита Александрович, заведующему такой лаборатории надо разговаривать с пациентами?
Никита Савелов: В нашей клинике все патологоанатомы - члены различных клинических консилиумов. То есть у нас не просто морфология ради морфологии. Сотрудники нашего отделения должны уметь правильно оценить клиническую картину, при необходимости посмотреть компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-исследования. Клиницисты и диагносты нам в этом помогают, особенно в тех случаях, когда морфологический диагноз не стыкуется с клиническим.
Эта служба улучшила результаты лечения?
Дмитрий Каннер: Результаты несомненно лучше, когда есть понимание, как правильно лечить каждую конкретную опухоль.
Но и без противоопухолевых препаратов не обойтись. Они есть или есть проблемы с их доступностью?
Дмитрий Каннер: В Москве таких проблем нет.
Вы уверены?
Даниил Строяковский: Действительно, очень долго не хватало лекарств. Но уже два года онкологические пациенты Москвы обеспечены современной химиотерапией, всеми противоопухолевыми препаратами. И я не боюсь взять на себя ответственность, сказав, что таких городов, как Москва, не так много.
Справка "РГ"
Нацпроект "Здравоохранение" включает в себя борьбу с онкологическими заболеваниями. На базе медицинских организаций уже открыты 224 центра амбулаторной онкологической помощи. В них трудятся специалисты, владеющие своевременной диагностикой основных видов рака. В прошлом году 181 региональная медицинская организация обновила специальное оборудование.
Современный онколог должен владеть современными технологиями при установлении диагноза? Конкретно в морфологии?
Савелов: Современный онколог - это все-таки клиницист. Он должен их понимать, он должен уметь прочитать заключение морфолога.
А вы?
Савелов: А мы должны уметь прочитать заключение онколога, его схему лечения, предсказать прогноз.
У вас всех за плечами более 20 лет в онкологии. Диагноз рак по-прежнему повергает в шок. Вы оптимисты или пессимисты?
Строяковский: Оптимисты. Сегодня онкология, пожалуй, самая быстроразвивающаяся специальность. И это, в первую очередь, в контексте и понимания биологии, и совершенствования наших подходов на основе биологических различий опухолей. В том числе и новые лечебные методики, и лекарственные, и хирургические, и лучевая терапия. Хирургия становится все более щадящей для пациентов - органосохранной, не инвалидизирующей.
Каннер: Раньше мы не оперировали некоторых больных. Сейчас наоборот - видим пользу в этом.
Савелов: Если раньше пациенту была поставлена четвертая стадия рака легкого, то это фактически запрещало проведение хирургического лечения. Теперь, когда с помощью лекарственной терапии, которая в свою очередь основана на фундаментальной оценке конкретного биологического варианта опухоли, мы в состоянии настолько уменьшить и саму опухоль, и ее метастазы, что если где-то остается что-то, например, остаточная первичная опухоль или какой-то ее метастаз, то хирургия может помочь довести болезнь до практического минимума.
Кто впереди нас в этом плане?
Савелов: Мы на уровне. И нам ничего не мешает быть на нем и его развивать.