От ковида до инфаркта. Учёные обосновали новую теорию атеросклероза

Лауреатом премии Пермского края в области науки за 2021 год стал авторский коллектив в составе: профессор, член-корр. РАН Виталий Мишланов; профессор, заслуженный деятель науки РФ Александр Туев и академик РАН Валерий Черешнев.

Высокую награду пермские учёные получили за научную работу «Атеросклероз: новое в патогенезе, диагностике и лечении». Её актуальность особенно очевидна во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Об инфарктах на фоне инфекции, коронавирусном прогнозе на ближайший период и искусственном интеллекте в медицине «АиФ-Прикамье» рассказал член-корреспондент РАН, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 ПГМУ Виталий Мишланов.

Виноваты инфекции

Вера Шуваева, «АиФ-Прикамье»: Виталий Юрьевич, про атеросклероз, связанный с отложением холестериновых бляшек на стенках сосудов и нередко приводящий к инфаркту или инсульту, наслышаны сегодня даже те, кто далёк от медицины. В чём новшество вашей теории этого заболевания?

Виталий Мишланов: Сейчас главенствует теория нашего великого соотечественника Николая Аничкова. Он называл её первоначально инфильтрационной, а затем комбинационной. Согласно результатам его экспериментов на кроликах, холестерин проникает в сосудистую стенку из кровотока. Но оказалось, что в более чем половине случаев такая теория несостоятельна.

– Почему?

– В химии существует закон градиента концентрации. На самом деле холестерин не может мигрировать в стенку сосуда из кровотока. Кроме тех случаев, когда его концентрация в крови чрезвычайно велика. Поэтому мы предположили, что возможен другой механизм развития атеросклероза, включающий процессы активной миграции лейкоцитов. По нашей теории холестерин в сосудистой стенке выделяют лейкоциты. Те самые защитные клетки крови. Для подтверждения собственной гипотезы создали модель атеросклероза в пробирке. То есть выделили из крови человека лейкоциты, поместили их в культуральную среду. И в результате реакции воспаления они действительно начинали синтезировать белково-липидные комплексы, содержащие пептиды и холестерин. Мы доказали это лабораторным путём.

– Получается, жирная пища с высоким содержанием холестерина, ставшая при любом упоминании об атеросклерозе уже притчей во языцех, не так уж вредна?

– Во-первых, злоупотреблять такой пищей вредно всем. Во-вторых, в начале беседы я сказал только о половине случаев. В другой половине – инфильтративная теория работает.

– Какие именно инфекции способны подстегнуть лейкоциты к синтезу холестерина, а значит, к развитию атеросклероза?

– Очень многие. Один из самых мощных стимуляторов в этом плане – хламидийная инфекция. Могу назвать также возбудителя язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки – хеликобактер пилори.

– А коронавирусная инфекция?

– Она, вероятно, тоже. Мы видим, что в инфарктные отделения сейчас поступает много больных с COVID-19. Человек заболевает ковидом, и на этом фоне у него развивается инфаркт миокарда. То есть имеет место фактически инфекционное происхождение инфаркта в результате повреждения эндотелиоцитов коронарных сосудов.

Ошибка организма

– Нынешний непростой период борьбы с коронавирусом привёл к каким-то новым открытиям?

– Отслеживая статьи по этой теме, я обратил внимание, что зарубежные учёные связывают тяжесть течения коронавирусной инфекции с синтезом собственных противомикробных пептидов – собственных антибиотиков человека, обладающих и противовирусным, и противобактериальным действием. Так с теории атеросклероза мы вышли на открытие этих противомикробных пептидов. Оказалось, что лейкоциты, которые организуют атеросклероз, синтезируют ещё и наши собственные антибиотики.

– Говоря простым языком, с одной стороны – минус, но с другой – плюс?

– Да. И это требует дополнительного изучения. Ведь что такое атеросклеротические бляшки? Это ошибочный ответ организма на инфекцию. Можно ответить на неё синтезом определённого количества нужного антибиотика. Можно выработать антитела. А организм отвечает образованием бляшек. Даёт неверный ответ.

Образование атеросклеротических бляшек – не просто патологический процесс. Это способ защиты организма. Когда инфекция попадает в наш организм, её необходимо либо изгнать, либо изолировать. И чаще, к сожалению, организм идёт по пути изоляции: замуровывает микроб путём образования атеросклеротической бляшки, чтобы он не распространялся дальше.

– В чём же заключается ошибка?

– Если организм синтезирует достаточное количество собственных антибиотиков, то у человека, вероятно, не разовьётся атеросклероз. А тут вместо антибиотиков синтезируются другие вещества – пептиды, связывающие молекулы холестерина. Они образуют бляшку, а сам микроб не убивают. Из-за чего так происходит – пока непонятно. Решение этой задачи как раз и стоит сегодня перед нами.

– Бороться с холестериновыми бляшками нужно в любом случае?

– Конечно. В основном их удаляют хирургическим способом. Но у нас уже есть патент на медикаментозное лечение. Да, некоторые бляшки можно удалять с помощью медикаментов, хотя это достаточно длительный метод. Пациент должен принимать лекарственные препараты в течение нескольких месяцев, терпеливо ожидая, пока бляшка рассосётся. К тому же лекарства дорогие, поэтому необходима программа государственной поддержки.

Надо вакцинироваться!

– Заведуя кафедрой в мед­университете, вы работаете ещё и в клинике?

– Безусловно. Выполняю, так сказать, свой общественный долг. (Улыбается.) Каждое утро делаю обход здесь, в «четвёрке» (ГКБ № 4. – Ред.), провожу клинические линейки во всей терапевтической службе. Консультирую тяжёлых больных и, конечно, пациентов в реанимации.

– Ковидом не болели?

– Я вакцинирован. И всем настоятельно рекомендую сделать прививку.

– А некоторые иммунологи рекомендуют: если у человека высокий уровень антител, вакцинироваться ему не надо.

– Это весьма приблизительное объяснение. Но по-другому, наверное, объяснить сложно. Ведь если сказать, что нельзя прививаться тогда, когда у человека есть признаки системного воспаления, то пояснять, что такое системное воспаление, нужно очень долго. Проще и понятнее говорить про антитела.

– Всё равно не очень понятно: антитела – не показатель иммунитета?

– Не всегда. У каждого человека есть гуморальный иммунитет и клеточный. В данном же случае речь просто об антителах-свидетелях. Человек вакцинировался – у него выработались антитела. Человек переболел – у него те же самые антитела. Но коронавирус может жить в организме месяцами, а возможно, и годами. Появился даже термин «хроническая коронавирусная инфекция». У такого человека тоже будут антитела. И как нам его классифицировать: как больного, носителя, здорового? Это человек с иммунитетом или нет? Масса неясностей. Вакцинация нужна не для того, чтобы образовались антитела. А для того, чтобы развился иммунитет.

– Ваш прогноз по коронавирусу на ближайшее время?

– Технологическое развитие общества дошло до того момента, когда вероятность случайного появления вирусов в результате ошибок научной деятельности стала значительной. Так что вирусы могут появляться какие угодно и сколь угодно часто. Мы вступили в эпоху атаки вирусов против человека. Они от нас никуда не уйдут.

– И что в этой ситуации делать?

– Вырабатывать другие принципы организации здравоохранения. Активная перестройка уже идёт. И в России, и за рубежом строят много инфекционных больниц. В последние два года – настоящий бум электронной медицины. Всё чаще медицинская помощь благодаря современным техническим средствам оказывается в удалённом формате. Молодёжь, привыкшая получать информацию в интернете, воспринимает такие процессы лучше. Но и старшее поколение постепенно осваивается в этой сфере.

Почему инфаркт бывает у рыжих?

– Ваше отношение к искусственному интеллекту в медицине?

– Скорее, отрицательное. Доказательная медицина означает, что любая мысль должна иметь подтверждение. Иногда годы уходят на то, чтобы доказать её правильность. Лишь после этого появляются клинические рекомендации, и все врачи начинают ими пользоваться. А искусственный интеллект – это креативность. Представьте себе, что вы приходите на приём к врачу, а он говорит: «Ой, да у вас непулюнь какая-то!»

– Что, извините?

– Так мой внук, когда ему было года четыре, назвал свою болезнь. Он где-то простыл, и я спросил, не заболел ли он. В ответ услышал: «Да непулюнь какая-то!» То есть он придумал новое слово, чтобы описать своё состояние – проявил интеллект, креативность. Это ребёнок. Но ведь сейчас реально обсуждается, что компьютер может предлагать собственную классификацию болезней. Может называть болезни по-своему. Это недопустимо. Нельзя, чтобы врачи использовали одну классификацию, а компьютер – другую. К тому же система, созданная компьютером, может изменяться ежедневно. Значит, и диагноз будет меняться каждый день. Такого быть не должно. Хотя там, где объём информации ограничен (например, в оценке компьютерных томограмм), искусственный интеллект зарекомендовал себя неплохо.

– О каких-то нонсенсах при использовании программы искусственного интеллекта можете рассказать?

– Взаимодействие с его разработчиками однажды столкнуло меня с такой реальностью. Программа вдруг выдала, что важным фактором развития инфаркта миокарда является рыжий цвет волос больного. Абсолютнейший нонсенс! И, как потом оказалось, неправда.

– Но почему именно рыжеволосые пациенты?

– Чтобы принять решение, нужен определённый опыт. К сожалению, сегодняшние программы искусственного интеллекта анализируют пять-шесть случаев – и уже выдают своё решение. Нередко оно оказывается поспешным, о чём свидетельствует данный пример. Дело в том, что в число этих пяти-шести больных случайно попали рыжие. И компьютер выдал заключение, что только у рыжих бывает инфаркт миокарда. Безусловно, ошибку быстро исправили. Но она показывает, что искусственный интеллект может ошибаться.

В помощь диагностике

– А разве люди не ошибаются?

– Ошибаются. Точность врача при постановке диагноза не всегда больше 50 %. И ошибается он потому, что отклоняется от алгоритма, который должен выучить и строго ему следовать. А он начинает что-то домысливать, пытается что-то придумать. В результате – врачебная ошибка. Мы хотели избежать этого, создавая компьютерную программу, помогающую при диагностике. Её эффективность уникальна: в некоторых случаях превышает 95-96 %. Сегодня она не имеет аналогов по эффективности и внутренней организации.

– Именно за неё вы получили недавно Строгановскую премию?

– Да. «Электронная поликлиника» – это программа-робот, созданная научным коллективом под моим руководством. Она построена на чётком алгоритме. Робот идёт шаг за шагом. Если видит, что проблема отсутствует – идёт в другую сторону. Ничего не придумывая и не дорисовывая.

Сейчас практически завершилась интеграция «Электронной поликлиники» в единую информационную систему здравоохранения Пермского края. И скоро она будет доступна каждому. Это очень важно. Потому что, записываясь к врачу через интернет, пациент часто не знает, к врачу какой специальности надо идти в его случае. Мы предложили разместить своего робота на интернет-сайте «К врачу» Министерства здравоохранения, чтобы он давал предварительное заключение о ведущей медицинской проблеме пациента. И таким образом направлял его к нужному специалисту.

– Премия Пермского края плюс Строгановка – замечательные достижения! На что, если не секрет, собираетесь потратить эти деньги?

– Скорее всего, на публикацию очередной научной статьи. Но главное при получении таких премий – не денежный эквивалент. Главное – признание общественности. Труд учёного, как правило, неизвестен. Публикации в научных журналах читают лишь те, кто связан с данной специальностью. Ну а в практику вообще попадает какая-то крупица из того, что сделано за всю жизнь. Внедрение в практическое здравоохранение – мечта каждого учёного.

Древо и его ветви

– Имя вашего учителя, профессора Александра Туева, неразрывно связано с российской кардиологией. Отсюда ваш научный интерес к сердечно-сосудистым проблемам?

– Мне повезло родиться и учиться в Перми. Повезло с учителями, с которыми мы подготовили монографию «Атеросклероз: новое в патогенезе, диагностике и лечении». Это академик Валерий Черешнев и заслуженный деятель науки РФ Александр Туев. Валерий Александрович внёс огромный вклад в изучение механизмов системной воспалительной реакции. Элементы этого учения мы применили в отношении воспалительной теории развития атеросклероза.

Александр Васильевич создал знаменитую в России школу кардиологов и терапевтов. Большую часть своей научной жизни он отдал кардиологии. Без него невозможно представить ПГМУ, где он работает уже 64 года. Он поготовил 116 кандидатов и 29 докторов медицинских наук. Благодаря его школе, конечно же, и родились у меня мысли о неизведанных тайнах атеросклероза и возможных подходах к их разгадке.

Вот лишь несколько «говорящих» фактов. Туев и его ученики – пионеры внедрения в клиническую практику антиоксидантов в лечении нарушений сердечного ритма. Разработанный с его участием способ субплевральной новокаиновой блокады нашёл широкое применение в купировании болевого синдрома при остром инфаркте миокарда и тяжёлой стенокардии не только в Уральском регионе, но и на территории всей страны. Особым направлением в работе пермской кардиологической школы является изучение ассоциированного течения заболеваний.

– Есть с кого брать пример молодым учёным!

– Безусловно. В том числе в плане созидания себя. Ведь Александр Васильевич родился в глухой деревне в Кировской области. Ходил в школу за несколько километров. Его жизненный путь определила случайная встреча с необыкновенным человеком – фельдшером районной больницы. Стремление стать хорошим врачом стало целью его жизни. А впоследствии помогло вырасти и в большого учёного. Поражает его способность видеть болезнь в человеке, слышать её. Во времена, когда ещё не было УЗИ и диагностировать порок сердца можно было только с помощью фонендоскопа, он делал это великолепно.

– Остаётся пожелать, чтобы у крепкого «древа» школы профессора Туева не прекращали расти такие же крепкие «ветви».

– Спасибо.

Этот механизм объясняет многое

Зав. отделом проблем атеросклероза ФГБУ РКНПК Минздрава РФ, член-корр. РАН, д.м.н., профессор Валерий Кухарчук:

«Атеросклероз лежит в основе целого ряда заболеваний сердца и сосудов.

Несмотря на достижения последних лет в области фармакотерапии атеросклероза, мы сталкиваемся с проблемой высокого резидуального риска развития осложнений, что отражается на сохраняющейся высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Авторы обсуждаемой монографии углублённо исследовали нарушение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и обнаружили их способность участвовать в накоплении некоторых белков и пептидов, связывающих холестерин. Этот механизм теоретически может объяснить локальное накопление белково-липидных комплексов в стенке сосудов артериального русла.

Предварительные клинические исследования позволили авторам установить взаимосвязь между нарушением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и клиническими проявлениями заболевания.

Представлены результаты успешной попытки изменения функциональной активности лейкоцитов, что в совокупности с применением ацетилцистеина, разрушающего дисульфидные связи белков, сопровождалось уменьшением размеров атеросклеротической бляшки в сонных артериях.

Таким образом, монография подводит итог большому этапу научных исследований, направленных на выяснение новых механизмов развития атеросклероза, и открывает перспективы продолжения научного поиска, разработки новых диагностических тестов, лекарственных препаратов и персонализированного подхода к лечению атеросклероза».

(Из рецезии на монографию «Атеросклероз: новое в патогенезе, диагностике и лечении». Авторы: В. Ю. Мишланов, А. В. Туев, В. А. Черешнев, 2017 г.)