Перед вакцинацией от COVID-19 каждый человек должен заранее прочитать памятку и заполнить специальную анкету. Их выдают в поликлиниках и пунктах вакцинации каждому, кто пришёл сделать прививку.
Чтобы сократить время пребывания в поликлинике, на официальном Telegram-канале Псковской области разместили памятку, с которой можно ознакомиться заранее. Также по возможности рекомендуется распечатать и заполнить анкету.
Анкета пациента
|
|
ДА
|
НЕТ
|
|
ФИО
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
Болеете ли Вы сейчас?
|
|
|
|
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
|
|
|
|
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
|
|
|
|
Для женщин
|
|
|
|
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
|
|
|
|
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
|
|
|
|
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
|
|
|
|
- Повышение температуры
|
|
|
|
- Боль в горле
|
|
|
|
- Потеря обоняния
|
|
|
|
- Насморк
|
|
|
|
- Потеря вкуса
|
|
|
|
- Кашель
|
|
|
|
- Затруднение дыхания
|
|
|
|
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка
Если "да", указать дату _______________
|
|
|
|
Были ли у Вас аллергические реакции?
|
|
|
|
Есть ли у Вас хронические заболевания
Указать какие ________________
|
|
|
|
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ________________
|
|
|
|
Принимаете ли Вы преднизолон?
|
|
|
|
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?
|
|
|
|
Принимаете ли Вы противовирусные препараты?
|
|
|
|
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?
|
|
|
|
Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?
|
|
|
Подробнее о том, как прививаются от коронавируса в Пскове, можно почитать здесь>>>